当前，"按人头付费"的支付模式正在多地试点，以应对门诊费用快速增长的问题。
对医疗机构和临床行为有何影响？"医学界"请教了多位专家。
撰文 | 郭雪梅、文慧
医保控费正从住院延伸至门诊。
从 2026 年 1 月 1 日起，广东省将实施医保新规：普通门诊按人头付费，并探索开展门诊特定病种支付方式改革等。除广东外，多地亦在试点该支付方式。
顾名思义，门诊按人头付费是指医保根据签约参保人的数量，按固定标准（人头费）支付给医疗机构，用于覆盖这些签约居民在一段时间内的普通门诊基本医疗服务费用。
业内人士认为，这一举措或更利于医保控费。以广东为例，《通知》明确了"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则，加强总额预算管理。值得注意的是，广东 2024 年医保统筹基金当期结余 403.48 亿元，比上年减少 291.34 亿元。
在医保基金收支平衡总体紧张的情况下，医保资金从住院向门诊拓展以应对门诊费用快速增长，将是大势所趋。
文件截图 / 图源广东省医保局
医保门诊支付改革来了
门诊按人头付费并非新概念。
早在 2003 年，镇江市、淮北市、安庆市等地就开始探索"总额预算下门诊按人头付费改革"，但因多重因素未能有效落地。多年来，各地一直在逐步优化。
2020 年，我国先后发布多个文件，提出要完善与门诊共济保障相适应的付费机制，明确对基层医疗服务可按人头付费。此后，各地纷纷开启新阶段的改革探索。
在该模式下，无论参保人实际看病次数、检查项目或用药多少，医保支付给医院的总金额基本固定。
例如，某医疗机构每年提供普通门诊服务人数为 1 万人，当地医保规定普通门诊人头费标准为 100 元，那医保部门当年支付的费用就是 100 万元。
换句话说，当医保局年底"买单"时，如果医院成本控制得当，可结余留用，反之则相当于"亏本"。不难看出，这有利于应对门诊费用快速增长的问题，为医保控费。
针对该支付方式的实施，广东发布的《通知》提出了三方面的工作：科学确定付费标准、建立家庭医生签约服务相衔接机制、探索普通门诊按就诊人头点数付费。
文件截图 / 图源广东省医保局
《通知》还强调，在确定付费标准方面，要向收治老年患者和儿童患者占比高的医疗机构倾斜，适当提高相应的普通门诊年度按人头付费标准；鼓励有条件的地区在探索实施普通门诊统筹基金总额预算下，按门诊就诊人头点数付费。
广东省医保局介绍，该省目前已有 17 个市开展了普通门诊按人头付费支付方式，其中珠海、东莞市探索将参保人划分为若干个年龄分组，对于不同年龄分组实施不同的人头付费标准。
值得注意的是，此次文件针对全省医疗机构的普通门诊，也意味着包括中医门诊在内。中医门诊"按人头付费"将如何做？
今年 2 月，深圳市医保局曾发文介绍基层门诊统筹按人头付费改革经验。其中提到，该市针对门诊共济保障实施后中医门诊费用出现异常增长的问题，综合相关文件要求，制定中医门诊预收费规范。
此外，要求中医治疗项目单次收费一般不超过 3 次，慢性病治疗可延长至 7 次，确因病情需要的可适当增加收费次数并做好病情记录，引导医疗机构因病施治、合理收费。
截图自深圳市医保局
一医保部门专业人士告诉"医学界"，广东此前一直在推进"门诊按人头付费"改革，这是基于当地老百姓习惯在基层医疗机构看病拿药的就医模式而开展的探索。
"它有利于激发基层医疗机构的积极性，同时医保支付方式的优化也有助于规范医疗机构行为。"该专业人士说。
对临床有何影响？
以往，门诊主流的支付方式是"按项目付费"，即医保机构根据患者的检查次数、开药剂量等向医疗机构门诊医疗支付费用。
在这一支付方式下，部分医院为了增加收入，可能会多开检查、多开药，出现过度医疗等情形。
《中国医疗保险》公众号 8 月 19 日文章介绍，过去医保按项目数量结算，直接诱发"大处方""滥检查"，推高医保基金支出，且普通门诊基金的实际运行情况并不理想。
业内也有观点认为，我国此前推行的 DRG 改革虽在住院端成效显著，却使部分医院门诊的医保基金支出增长率有所提高，针对门诊支付方式的改革亟需得到关注。
以金华市为例，《中国管理杂志》今年 4 月发表的一篇论文介绍，2016 年试点实施 DRG 付费改革后，金华市出现门诊次均费用的明显增长，其深层原因在于住院费用转移至门诊。
"门诊按人头付费"能解决这些问题吗？
上海创奇健康发展研究院执行院长、上海财经大学教授俞卫告诉"医学界"，该模式将医保基金的支付与患者的就诊人次挂钩，医疗机构的收入不再依赖于过度开药或检查，而是通过提高医疗服务质量和效率来吸引更多的患者。
不过，他也指出，该模式存在两类潜在问题：推诿复杂或者严重病情患者、医疗服务不足。
当医保按平均值支付打包费用时，医疗机构可能倾向于选择医疗费用低于平均值的患者；同时，医疗机构还可能为节省成本选择更便宜的治疗方案，省略一些必要检查，影响患者就医质量。
但俞卫认为，门诊服务中出现挑拣患者的可能性较小，因为医院不能轻易拒绝门诊患者，而住院服务可通过床位满员等理由拒绝。相比之下，门诊服务中更容易出现医疗服务不足的问题。
"解决该模式下可能出现的问题，关键在于医保部门是否有完善的监管系统，以及医疗机构是否有相应的管理水平。"俞卫说。
值得注意的是，在医疗机构中，医生的绩效考核通常与门诊量等数据密切相关。然而，在"门诊按人头付费"模式下，医生的收入可能不再单纯依赖于门诊量的增加，而是与医保基金的合理使用和成本控制挂钩。
俞卫强调，在这种模式下，如何制定合理的制度，提高医务人员节省医保基金的积极性，促使他们通过提供更高效、更合理的医疗服务来控制成本，也是一个关键问题。
会进一步推广吗？
除广东外，浙江金华、北京、天津等地近年来均进行了"门诊按人头付费"的相关改革。
金华市针对普通门诊、慢性病种门诊和特殊病种门诊分别制定"人头包干 +APG 分组"支付模式；北京在糖尿病、高血压等病种试点按人头付费；天津市滨海新区则在家庭医生签约的门诊、门特医疗费用实施按人头总额付费。
截止目前，"门诊按人头付费"模式主要集中在特殊病和慢性病门诊、家庭医生签约门诊服务等方面。俞卫告诉"医学界"，按人头付费目前各地实施方式有所不同，主要分为两种。
一是针对特定疾病进行打包，比如慢性病，患者可在指定医疗机构接受连续管理；二是针对医共体的健康管理服务进行打包，其中包括家庭医生签约门诊服务。
俞卫进一步解释，特定疾病"打包"是因为部分疾病难以在挂号时估算费用，故目前仅少数特定疾病可行，其他疾病节省资源优势不明显；医共体的健康管理服务"打包"则因这类服务基本可在医共体内完成，人员流动少，为医保支付提供了明确的边界，便于成本控制。
他同时指出，"门诊按人头付费"不一定适合所有地区，开展相应的试点通常要有一定的改革基础。
以广东为例，广东基层医疗机构运营的模式是"一类机构、二类管理"，即基层医疗卫生机构在财政保障上享受公益一类事业单位的待遇，同时在管理上按照公益二类事业单位的方式进行管理。
其优势是乡镇卫生院和社区卫生服务中心的医疗服务收入不实行"收支两条线"，允许盈余用于奖励性绩效工资，激励医务人员，这种模式与"门诊按人头付费"改革思路契合，但国内其他地区大多不具备这样的基础。
俞卫还举例，浙江金华探索的"人头包干 +APG 分组"支付模式虽然成效明显，但对医疗机构管理水平要求较高，是否值得其他地区学习，还需因地制宜地进行考量。
对外经济贸易大学保险学院教授、国家医保局 DRG/DIP 支付专家于保荣近期在接受"央视网"采访时也介绍，该模式推行难点之一在于，目前我国异地就医普遍、三级医院患者来源不固定，使人头难以绑定。
"二级以上医院尤其是三甲医院角色定位模糊，若简单纳入人头付费，可能因其专科复杂度高、病例组合指数（CMI）高而导致控费目标失效。"于保荣说。
知名医改专家徐毓才则认为，目前各地门诊按人头付费只集中在家庭医生签约服务、门诊特殊慢性病等方面，主要是考虑到监管难度。
"按照医保基金‘共济’本质，实际上未来门诊医保基金总量会越来越少。因此，推广该模式的范围不是‘能不能’的问题，而是‘有没有必要’的问题。"徐毓才说。
来源：医学界
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